Репродуктивное здоровье женщины и контрацепция

Контрацепция, или предохранение от беременности, — это применение различных средств и методов, направленных на предотвращение оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. В пользу предупреждения или регулирования беременности можно привести значительное количество аргументов. Редкая семья согласна, да и вряд ли может позволить себе родить и воспитывать десяток-второй детей.

Следовательно, необходимо планировать семью, что достигается посредством предупреждения беременности либо путем прерывания ее (аборт), что приводит, как правило, к повышению гинекологических заболеваний, росту акушерской патологии, нередко к бесплодию. Поэтому аборт далеко не лучший метод планирования семьи, предпочтительнее использовать контрацепцию.

К механическим средствам, действующим по барьерному принципу, относятся мужские и женские презервативы, женские диафрагмы, шеечные колпачки. Во всех случаях контрацептивное средство является преградой на пути спермы. Наиболее распространенные в этой группе мужские презервативы, изготавливаемые из латекса. Раньше использовалась резина, но латекс прочнее и обладает меньшими порами, что улучшает барьерную функцию с точки зрения профилактики болезней, передающихся половым путем (БППП), и ВИЧ/СПИДа. Большинство презервативов имеют смазку, которая может содержать спермицидные или бактерицидные вещества, иногда ароматизированную. Презерватив надевают на половой член в состоянии эрекции; его используют и при оральной стимуляции члена с целью достижения эрекции.

Эффективность использования презерватива как противозачаточного средства по разным данным колеблется от 87 до 97 %.

К недостаткам использования презерватива можно отнести следующие:

• презерватив уменьшает чувствительность головки полового члена во время полового акта вплоть до исчезновения эрекции из-за недостаточного восприятия стимуляции, но это имеет положительную сторону, удлиняя половой акт при преждевременном семяизвержении;
• надевание презерватива может психологически воздействовать на мужчину и приводить к исчезновению эрекции (особенно если он сам одевает презерватив);
• возможно возникновение аллергии на латекс;
• необходимо контролировать, не сползает ли презерватив во время акта, не порвался ли, и избегать контакта гениталий без презерватива и попадания спермы в половые органы женщины. Диафрагмы и шеечные колпачки предназначены для женщин и используются довольно редко. И те и другие подбираются врачом и вставляются женщиной во влагалище перед сношением. Они изготавливаются из резины или латекса. Диафрагмы — куполообразные полусферы с ободком, помогающим удержать диафрагму на месте после введения. Шеечные колпачки имеют форму наперстка и предназначены для закрытия шейки матки на срок до 48 часов.

Указанные средства контрацепции рекомендуется сочетать со спермицидными средствами, что повышает их эффективность, которая, в свою очередь, зависит от точности подобранного размера, правильности введения и отсутствия смещения во время полового акта.

Недостатками диафрагм и шеечных колпачков являются необходимость предварительной примерки, возможность аллергической реакции на материал, необходимость оставлять их во влагалище не менее чем на 8 часов после полового акта (на время гибели сперматозоидов). Некоторым женщинам неприятно прикасаться к собственным половым органам, что предусматривает процедура введения указанных средств.

К химическим противозачаточным средствам относятся влагалищные пасты, таблетки, свечи, обладающие спермицидными свойствами. Их нужно вводить за 20 и более минут до полового сношения перед каждым половым актом, а это предполагает, что необходимо точно знать, когда этот половой акт состоится. К перечисленным препаратам относятся грамицидиновая паста, галаскорбин, люгенурин, вагинальные свечи “Пантетекс Овал Н” (активное вещество ноноксинол 9) и др.

Возможна аллергия на применяемые химические контрацептивы, некоторые средства могут растворяться и вытекать из влагалища, уменьшать силу трения во время фрикций, снижая чувствительность одного из партнеров.

В последнее время в мире чрезвычайно широко используются гормональные противозачаточные средства. Первая волна популярности этой группы контрацептивов пришлась на 60-е годы XX в., когда началось промышленное производство аналогов яичниковых гормонов. Однако из-за их несовершенства и весьма высоких дозировок возникало множество осложнений и побочных эффектов, самые известные из которых — быстрый прирост избыточного веса, повышенное тромбообразование, тошнота, головная боль, боль и тяжесть в груди, отеки, риск гипертонии, кровотечения между менструациями, обострение диабета, уменьшение количества молока у кормящих.

В настоящее время используются более совершенные гормональные противозачаточные препараты, в основном комбинированные эстроген-гестагенные, противозачаточный эффект которых основан на симуляции беременности. Это наиболее эффективные контрацептивы; к ним относится нон-овлон, тризистон и др. Их эффект приближается к 100 %, но может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов, например, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных, обезболивающих средств.

Используются также гестагеновые препараты, снижающие активность желтого тела и нарушающие транспортировку яйцеклетки. Они менее эффективны, чем комбинированные, зато в их состав входят микродозы гормона, что уменьшает риск побочных эффектов.

Кроме оральных препаратов применяются также инъекционные пролонгированного действия. В зависимости от вида препарата одной инъекции хватает на 8-12 недель. Еще более длительную контрацепцию обеспечивает норплант, шесть капсул которого, введенные под кожу, обеспечивают противозачаточный эффект на протяжении пяти лет. Действующим веществом норпланта является прогестин левонор-гестрел, который, постепенно выделяясь, подавляет овуляцию, изменяет характер шеечной слизи.

О недостатках гормональных контрацептивов уже сказано. Конечно, выраженность побочных эффектов современных препаратов меньше, но в той или иной степени они могут наблюдаться. Особенно опасно повышенное тромбообразование, которое может привести к тромбоэмболии и смерти. Риск повышенного тромбообразования вследствие употребления гормональных контрацептивов возрастает у курящих женщин.

Внутриматочные средства (ВМС) — один из самых распространенных способов контрацепции. Современные ВМС представляют собой маленькие изделия (спирали) из биологически инертных синтетических материалов. Они вводятся в полость матки, поэтому их форма должна позволять средству зафиксироваться в матке, чтобы оно не выпадало самопроизвольно.

Внутриматочное средство препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. Чем больше спираль, тем надежнее защита от беременности. Для повышения эффективности используются также прогестинсодержащие (менять раз в год) и медьсодержащие спирали (менять раз в три-четыре года).

Преимуществом внутриматочной спирали является высокая эффективность, достигающая 97 %, длительность воздействия без особых усилий и внимания, обратимость эффекта после удаления спирали, что можно сделать в любой момент, отсутствие влияния на гормональное зеркало женщины.

Физиологический метод контрацепции, именуемый еще естественным методом, основывается на ежемесячном определении овуляции у женщины и воздержании от половых сношений в этот период. Это вызвано тем, что циклические изменения в женском организме состоят из постоянной подготовки организма к оплодотворению и беременности, а период, прилегающий к овуляции, является единственно возможным для оплодотворения. Овуляция, как правило, происходит за 14 дней (плюс-минус два дня) до наступления менструации. Попавшая во влагалище сперма сохраняет жизнеспособность в течение двух-трех суток, а неоплодотворенная яйцеклетка погибает в течение суток после овуляции. Эти положения и лежат в основе естественного метода контрацепции.

Существует несколько методов определения дня овуляции: календарный, измерение базальной температуры, изучение шеечной слизи.

Календарный метод основан на регистрации продолжительности менструальных циклов, количество которых должно быть достаточным для достоверного определения самого короткого и самого длинного цикла. Оптимальное количество — 6-12 циклов подряд. Если все циклы одинаковы и составляют 28 дней (наиболее распространенная длительность менструального цикла), то период воздержания от половых сношений составит с 10-го по 17-й день менструального цикла. Расчеты производятся следующим способом: 28- 18 = 10 (нижняя граница), 28 —11 = 17 (верхняя граница). 18 дней отнимают с целью избежания ошибки: учитывают возможное отклонение момента овуляции на два дня раньше от указанных 14 дней и два дня жизнеспособности сперматозоидов; 11 дней отнимают с учетом возможного отклонения овуляции на два дня позже плюс сутки жизнеспособности неоплодотворенной яйцеклетки.

Температурный метод основан на ежедневном измерении базальной температуры на протяжении трех менструальных циклов. Измерения производят по утрам после пробуждения, не вставая с постели и не меняя положения тела, в прямой кишке одним и тем же термометром . По полученным данным строят график ректальной температуры и по нему определяют время овуляции.

Пока яйцеклетка созревает, температура не изменяется и не превышает 37 °С. В момент выхода яйцеклетки из фолликула температура может снизиться на 0,2-0,4 градуса, после чего поднимается выше 37 °С. Ко времени очередной менструации температура падает ниже 37 °С.

Изучение шеечной слизи — весьма информативный и точный метод даже при неритмичном менструальном цикле. Однако он предполагает высокую наблюдательность женщины, насколько она чувствует сухость или влажность влагалища.

После окончания менструации наступает сухой период, затем появляется слизь, которая постепенно изменяется, что означает начало периода потенциальной плодовитости. Вначале слизь липкая, очень густая и тягучая с беловато-желтоватой окраской. Ощущение сухости меняется, еще не влажно, ибо слизи недостаточно, чтобы ее заметить, но уже не сухо. В последующие дни она становится более жидкой, прозрачной, чистой и очень тягучей, а еще позже — прозрачно-чистой, очень жидкой и скользкой. У женщины создается впечатление, что преддверие влагалища смазано, при этом количество слизи может быть меньше. Далее характер слизи продолжает меняться — она становится матовой, густой или исчезает совсем, исчезает ощущение смазанности. Это значит, что предыдущий день был днем пика выделения слизи. В тот момент способность женщины к оплодотворению была самой высокой, но определить это, как уже было сказано, она может только на следующий день. После пика дня три может быть густая липкая слизь или сразу сухость во влагалище, но сохраняется вероятность оплодотворения. На четвертый день после пика наступает период бесплодия, длящийся до конца цикла.

Для определения дня овуляции можно использовать сразу несколько методов, например, измерение базальной температуры и наблюдение за шеечной слизью. Такое сочетание будет называться симптотермическим методом.

Однако метод требует от женщины аккуратности, наблюдательности и полового воздержания в “опасный” период. Правда, проблема воздержания может быть решена другими контрацептивами (презерватив, диафрагма) или использованием иных форм сексуального удовлетворения.

Прерванное половое сношение. Сущность прерванного полового сношения как средства предотвращения беременности состоит в том, что акт заканчивается эякуляцией вне половых путей женщины. Применение этого метода полностью во власти мужчины, так как он должен почувствовать приближение семяизвержения и извлечь член из влагалища. Однако прерывание полового акта противоречит сексуальным инстинктам партнеров и снижает выраженность полового удовлетворения у мужчины.

Метод известен с библейских времен, когда Онан практиковал прерванный половой акт (общепринято ошибочное мнение, что он практиковал мастурбацию). По эффективности он крайне ненадежен с точки зрения контрацепции и вреден для организма мужчины. Этот метод не предохраняет от попадания сперматозоидов во влагалище с выделениями из полового члена, появляющимися в самом начале эрекции; мужчина не всегда способен вовремя угадать момент эякуляции и успеть извлечь член; выделение семени возможно до оргазма без определенных ощущений; на пике сексуального возбуждения мужчина не всегда способен контролировать себя и ситуацию. Частое использование прерванных половых актов может привести к нарушению половой функции мужчины.

Хирургические методы, способствующие предотвращению беременности, могут быть применены как к женщине, так и к мужчине.

Женская стерилизация заключается в хирургическом нарушении проходимости маточных труб. Осуществляется либо перевязыванием труб с последующим пересечением, наложением зажимов или колец, либо введением в трубы специальных пробок или химических веществ, вызывающих образование стриктур.

Перевязка труб производится с помощью лапароскопа через небольшой надрез в брюшной стенке.

После операции сохраняются менструации, овуляция, поэтому в случае крайней необходимости возможна реконструктивная операция или искусственное оплодотворение собственной яйцеклеткой.

К недостаткам относится риск послеоперационных осложнений, практически необратимость бесплодия, так как реконструктивные операции дорогостоящи и малоэффективны. В психологическом плане женщине сложно осознавать, что она больше никогда не сможет иметь детей.

Мужская стерилизация осуществляется методом вазэктомии — пересечением семявыводящих протоков, по которым сперма поступает от яичек. После операции сперма остается в протоках и придатках яичек, где разрушается, а продукты распада всасываются в кровь. Операция считается успешной, если при исследовании эякулята в двух последовательных подсчетах не выявлен ни один сперматозоид.

Преимуществом метода является идеальная эффективность, небольшая вероятность осложнений из-за технической простоты операции. Недостатками являются отсутствие немедленного эффекта (через 6-8 недель после операции), возникновение психических проблем из-за потери способности к оплодотворению, невозможность при необходимости иметь ребенка, практически полная необратимость из-за крайне низкой эффективности реконструктивных операций.