Клинико-диагностические критерии расстройств личности

Расстройство личности — это тяжелое нарушение характерологической   конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией.

Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. По этой причине диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16-17 летнего возраста.

Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:

• заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, эффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;
• хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
• аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
• вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
• расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;
• обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности;
• обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Смешанные и другие расстройства личности (F61). Эта категория, ьпредназначенная для личностных расстройств и аномалий, которые часто причиняют беспокойство, но не проявляются специфическим набором симптомов, которые характеризуют конкретные расстройства.

Диагноз «расстройство личности» неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные иприводящие кнарушениям поведения лишь вотносительно непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций.

В подобных случаях речь идет об акцентуациях характера. Виды личностных расстройств по DSM-V В DSM-5 и соответственно в Международной классификации болезней 11-пересмотра (МКБ11) предложено отказаться от деления расстройств личности на отдельные формы ввиду нечетких критериев их разделения.

Акцент смещается на доказательство самого факта наличия расстройства личности и оценку его выраженности.

Упраздняются все специфические категории расстройств личности, кроме одной: самого факта наличия расстройства личности. В DSM-5 существует 10 типов расстройств личности, разделенных на основе подобных характеристик на три кластера (А, В и С).

Кластер А характеризуется странным или эксцентричным поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

• параноидное: недоверие и подозрительность;
• шизоидное: незаинтересованность в других;
• шизотипическое: эксцентричные идеи и поведение.

Кластер B характеризуется драматическим, эмоциональным или неустойчивыми поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами:

• антиобщественные: социальная безответственность, пренебрежение к другим, лживость и манипулирование другими для личной выгоды;
• пограничные: непереносимость одиночества и эмоциональная дисрегуляция;
• истерическое: поиск внимания;
• нарциссическое: в основе лежат нерегулируемая хрупкая самооценка и явная мания величия.

Кластер C характеризуется наличием беспокойства или страха. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

• избегающее: избегание межличностного контакта из-за чувствительности к отвержению;
• зависимое: покорность и потребность в заботе других;
• обсессивно-компульсивное: гиперисполнительность, строгость и упрямство.

Расстройства личности в МКБ-11 В МКБ-11 предлагается новый подход, который упраздняет все категории расстройств личности, кроме самого факта наличия расстройства личности.

В МКБ-11 РЛ представляют собой дезадаптивные варианты личностных качеств, которые могут незаметно переходить в нормальные, или же одно в другое, являясь неким континуумом без каких-либо строгих разграничений.

МКБ-11 предлагает три степени выраженности личностных изменений, каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько патологических признаков.

Ранжирование по степени тяжести позволяет учесть то, что хотя расстройство личности и предполагается как пожизненный диагноз, его выраженность может изменяться с течением времени.  Кроме того, выделяется подпороговый уровень расстройства, который соответствует знакомому нам понятию «акцентуаций личности» и обозначен как (сложная/трудная личность).

«Personality difficulty» не будет являться диагнозом, регистрация акцентуаций необходима, так как ее наличие повышает риск необходимости медицинского вмешательства в определенных условиях, например, при стрессе  или в определенных условиях среды. В основу нового подхода была взята линия, начатая Г. Олпортом, Г. Айзенком и Р. Кэттелом, о диспозициональной модели личности человека или так называемой большой пятерки.

Подобная позиция используется в альтернативной классификации Research Domain Criteria: негативный аффект, позитивный аффект, социальные процессы, системы возбуждения/регуляции, познание. Каждый из доменов может встречаться как у условно здоровых представителей популяции, так и среди пациентов с расстройством личности, но у пациентов с расстройством личности они указывают фокус, в котором расстройство проявляется в большей степени.

Однако диагностика требует указания в клинической картине явлений, характерных для всех пяти доменов. Это позволяет избавиться от постановки одностороннего диагноза в обход комплексной оценке личности. С другой стороны, теряется необходимость в постановке такого неопределенного диагноза как «смешанное расстройство личности».

Личностный (невротический) конфликт определяется, с одной стороны, высоким представлением о своей ценности, который диктует и завышенные требования к жизни, не позволяет смириться с отсутствием тех или иных благ, с другой, нежеланием прикладывать необходимые усилия для достижения этих благ, что оправдывается отсутствием необходимых характеристик и качеств.

Патология становится своеобразным способом решения этого конфликта, смысловым самооправданием. Снятию ответственности служат и вырабатывающиеся способы целеобразования, тесным образом связанные с особенностями самооценки: с одной стороны, больные могут ставить слишком далекие, нереальные, заведомо оторванные от жизни цели; с другой стороны, в конкретной, повседневной деятельности обычно движимы мотивацией избегания неудач, боязнью риска.

Для людей с личностными расстройствами типичным является также прямое следование случайно возникшей ситуации, под непосредственным влиянием внешних условий без учета соответствующего вероятностного прогноза. Такие люди обычно опираются на очень короткий ряд предшествующих последовательностей.

В норме он составляет 5-9 сигналов, у пациентов с личностными расстройствами — 2-3. Классификация РЛ в МКБ-11 выглядит следующим образом:

• 6D10 Расстройства личности;
• 6D10.0 Легкое расстройство личности;
• 6D10.1 Умеренное расстройство личности;
• 6D10.2 Тяжелое расстройство личности;
• 6D10.Z Расстройство личности неуточненной тяжести;
• 6D11 Выделяющиеся личностные черты и паттерны;
• 6D11.0 Негативная аффективность при расстройстве личности или у проблемной личности;
• 6D11.1 Отстраненность при расстройстве личности или у проблемной личности;
• 6D11.2 Диссоциальность при расстройстве личности или у проблемной личности;
• 6D11.3 Расторможенность при расстройстве личности или у проблемной личности;
• 6D11.4 Ананкастия при расстройстве личности или у проблемной личности;
• 6D11.5 Пограничный паттерн при расстройстве личности или у проблемной личности.

Особенности диагностики и дифференциальной диагностики расстройств личности. РЛ были и остаются сложными для диагностики патологическими состояниями. В части случаев патологию личности необходимо отграничивать от нормальных и субсиндромальных личностных паттернов, в части случаев — от других психических расстройств.

Следует учитывать ряд моментов, которые могут вызвать ошибки в диагностике. Проявления, сходные с паттернами при РЛ, могут быть следствием не личностных особенностей, а психических расстройств, таких как шизофрения, биполярное аффективное расстройство, эпилепсия. Но при РЛ отсутствует нозологическая динамика и прогредиентность, не наблюдается интеллектуального снижения (слабоумия) и необратимого дефекта личности.

В отличие от невротических расстройств (невроз — это срыв высшей нервной деятельности) при РЛ свойства темперамента не укладываются в нормальные рамки изначально.

Невротические расстройства относительно просты и парциальны в сравнении с личностными расстройствами. РЛ характеризируются относительной стабильностью проявлений в разных ситуациях. Не следует делать заключение о личности индивида по его реагированию на какую-либо одну стрессовую ситуацию.

Вопределенных условиях улюдей, неимеющих РЛ, могут наблюдаться транзиторные паттерны, напоминающие таковые при РЛ. В подобных случаях речь, скорее всего, идет об акцентуациях характера (проблемная личность).

Акцентуированные личности выделяются определенными, особыми чертами характера и экстремальными эмоциями в трудных ситуациях, при адаптации к новой обстановке, в состоянии конфликта, при отстаивании своих интересов. В обычных условиях поведение таких индивидов соответствует общепринятым социальным нормам.

Дети и подростки нередко могут демонстрировать проявления, характерные для РЛ. Однако о личностном расстройстве можно говорить только после стабилизации формирования личности. Данные более 150 лонгитюдных исследований показывают, что изменения личности в процессе ее формирования замедляются к 22 годам.

По этой причине в подавляющем большинстве случаев диагноз РЛ вряд ли адекватен до 18-летнего возраста. Вместе с тем следует отметить, что подростки, обнаруживающие личностную дисгармонию, имеют высокий риск развития РЛ в раннем взрослом периоде.

Ключевым признаком, свидетельствующим в пользу РЛ, может выступать ригидность установок и поведения. Психологическая или поведенческая ригидность означает неспособность к модификации своих психологических процессов и поведения даже при наличии очевидной их неэффективности и необходимости изменения. Ригидный индивид всегда проявляет себя в одной и той же манере.

Такие пациенты не осознают наличие у себя дезадаптивных черт и не расценивают свое поведение как проблемное. Например, индивид с выделяющейся личностной чертой отстраненности не испытывает потребности в эмоциональной близости, и ее отсутствие не вызывает у него дискомфорта. Он просто постарается получить работу, которая не подразумевает взаимодействия с другими людьми.

Вышесказанное — это одна из причин, почему для установления диагноза рекомендуется использовать различные источники информации, а не только субъективные оценки пациента. Однако, независимо от наличия либо отсутствия субъективного дискомфорта, отличительная особенность всех паттернов при РЛ состоит в их дезадаптивной направленности. Дезадаптация может проявляться в различных сферах жизни индивида: социальной, семейной, личной, профессиональной и т. д.

Кроме значительного переживания несчастья, еще одним критерием, который не всегда соблюдается, может быть стабильность девиантных проявлений.

Некоторые клинические признаки РЛ ивыделяющихся личностных черт и паттернов невозможно наблюдать постоянно. Отдельные признаки по своей природе способны проявляться только эпизодически, например самоповреждения (при пограничном паттерне). Понятие стабильности в этих случаях скорее означает повышенную частоту проявлений.

Клиническая характеристика расстройств личности приводится ниже. Параноидное личностное расстройство, характеризуется семью признаками.

Наличие четырех из семи признаков является достаточным основанием для установления этого вида нарушения:

• постоянное ожидание без достаточного на то основания эксплуатации со стороны других;
• опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими;
• сомнения в отношении лояльности друзей и других, связанных с пациентом лиц;
• склонность видеть скрытые угрозы в замечаниях, высказанных окружающими;
• неумение прощать мелкие обиды, накапливание их в себе;
• недоверие к другим, связанное с боязнью, что всякая информация будет использована против тебя;
• склонность реагировать на небольшие замечания сильной, протрагированной обидой;
• безосновательные сомнения в верности, например, супруга или сексуального партнера.

Диагноз. Параноидное личностное расстройство диагностируется с восемнадцатилетнего возраста и характеризуется тенденцией интерпретировать действия других людей как направленные на причинение какого-то ущерба, вреда или содержащие угрозу. Выделяется несколько признаков нарушения, наличие четырех из которых считается достаточным для постановки формального диагноза.

К этим признакам относятся:

• постоянное ожидание подвергнуться эксплуатации, манипуляции, получить повреждение в широком смысле слова со стороны других людей без достаточных на то оснований.
• исходное недоверие приводит к развитию подозрительности, а также к тому, что человек с параноидной организацией заранее предвосхищает отрицательное, угрожающее, потенциально опасное поведение окружающих.
• исходное недоверие достигает уровня, который может напоминать бредовую идею.

Такая настроенность не позволяет ему рассматривать поступки и действия других как случайные. Из рисунка поведения окружающих выхватываются отдельные, имеющие место в действительности, элементы, отдельные фразы, произнесенные замечания, на которые специально обращается внимание. Вышеперечисленные составляющие объединяются, выстраиваются в систему, вычленяющую все отрицательные моменты из общего контекста.

Возникает одностороннее восприятие, на основании которого делаются негативные выводы. Если негативный полюс взаимоотношений зафиксировался, то начальные подозрительность и недоверие усиливаются избирательно воспринимаемыми внешними факторами, что приводит к быстрому разрушению формирующихся отношений.

Такое изменение вызвано целостным восприятием человека уже не как друга, а как угрозы. Тенденция превращения друзей во врагов чрезвычайно характерна для параноидных личностей. Анализ их жизни позволяет проследить цепочку избирательного отношения. Появившееся отрицательное отношение не имеет обратной тенденции.

Более того, в одну систему объединяются те, кого переводят из разряда друзей в категорию врагов. Если человек с параноидным мышлением увидит, что кто-то из его знакомых, разговаривая с «врагом», смеется или проявляет к ней/нему дружеское расположение, возникает убежденность в наличии представляющих угрозу отношений.

Опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими. Лицам с параноидным восприятием кажется, что они способны понимать скрытый смысл различного рода замечаний, событий. Они обращают внимание на такие нюансы взаимоотношений, как тон разговора, сопровождающие его невербальные действия. В связи с этим, отсутствие, например рукопожатия, может быть истолковано как выражение пренебрежения и т.д.

Они фиксируют мельчайшие детали таких событий и долго думают о них как о чем-то очень важном. В ряде случаев они находят у себя в памяти какой-то другой негатив, подтверждающий первоначально возникшую отрицательную оценку. Четко прояснить реальность воспоминаний не удается.

Но это не меняет сути дела, поскольку, даже если многие события из прошлого искажены или вообще не соответствуют действительности, глубинно залегающее в подсознании недоверие выстраивает эти переживания в бессознательной памяти в отрицательный ряд.

Лица с параноидным мышлением обычно не прощают причиненных им обид. Даже если они на сознательном уровне и не думают о том, что их когда-то задевало, бессознательное хранит отрицательные воспоминания, которые постоянно оказывают сильное влияние на их отношения, что меняет характер взаимодействий.

Накопление в бессознательной сфере негативных воспоминаний вызывает непереносимые состояния, результатом которых могут стать внезапные, очень сильные, разрушительные эмоциональные реакции, возникающие под влиянием незначительного фактора.

Исходная настороженность касается сообщения даже, казалось бы, нейтральной информации, поскольку она, с их точки зрения, в каких-то ситуациях может быть использована против них.

Легкая подверженность психической травматизации, плохая переносимость минимальных психических травм с ответной реакцией на них в виде злости и контратаки.Сомнение в верности супруга/супруги или сексуального партнера/партнерши без достаточных на то оснований.

Какие-то из перечисленных признаков могут преобладать в психической структуре параноидной личности, выступать на первое место, и в таком случае на них особенно фиксируется внимание членов семьи. Анализ показывает, что подозрительность лиц с параноидным мышлением выходит за пределы супружеской верности.

Их психическая организация рождает стремление найти тех, с кем они могли бы установить доверительные контакты искооперироваться в деятельности против кого-то. Этому мешает их недоверчивость к выбранным лицам, с которыми они хотели бы объединиться.

Шизоидное расстройство личности характеризуется всепроникающей картиной отрешенности и общей незаинтересованностью в социальных отношениях, а также ограниченным диапазоном эмоций при межличностных взаимодействиях.

Шизоидное личностное расстройство по своим клиническим проявлениям приближается к мягкой форме аутизма. Аутизм – редкое состояние, которым страдают лица, неспособные к самостоятельной жизни, находящиеся в специальных медицинских учреждениях или под опекой родственников и организаций социальной помощи. В то же время мягкие формы аутизма встречаются достаточно часто.

Обладающие признаками мягкого аутизма лица могут обнаруживать высокий творческий потенциал, их можно найти среди работников научно-исследовательских центров. Шизоидное личностное расстройство, в связи с близкими к мягкому аутизму проявлениями, может быть ошибочно диагностировано как это состояние.

Эти люди склонны рассматривать различные факты, ситуации, проблемы, не имеющие, казалось бы, никакого отношения к их доминирующей идее, сквозь призму последней. Такой подход таит потенциальную возможность установления неожиданных непредвиденных взаимосвязей. В результате лица с шизоидными признаками, в отличие от людей, обладающих только высоким показателем интеллекта, демонстрируют гениальность в своей области знаний.

Классическое аналитическое толкование особенностей инстинктов, побуждений шизоидных лиц выявляет наличие борьбы вокруг фиксации на оральном уровне. Это выражается в сверхзанятости избеганием опасности быть поглощенным, абсорбированным, разрушенным, «съеденным».

При попытке разобраться в себе у шизоидных лиц возникает образ огромного рта, пасти, который нередко появляется в сновидениях; или гигантской буквы «С», которая превращается в букву «О», а затем трансформируется в пасть и приближается к ним.

Страх возможности такого контакта рождает ощущение поглощения, всасывания, удушья. Внешний мир в фантазиях шизоидных лиц воспринимается как угрожающий, способный нарушить их индивидуальность и безопасность. Отсюда стремление дистанцироваться.

Внешне проявляемая мягкость противоречит их увлечению фильмами ужасов, триллеров, детективов, видению различных апокалиптических сцен. Многие лица с шизоидным личностным расстройством репрессируют собственный голод и агрессию очень глубоко. Подавление этих чувств носит защитный характер.

Они производят впечатление приятных эксцентриков, людей «не от мира сего». Окружающие воспринимают их как озадаченных проблемами стыда или вины, избегающих суждений и оценок, как своего поведения, так и других людей.

Для этих людей характерна тревога за собственную безопасность. Как только раздражителей становится слишком много, возникает ощущение угрозы и желание спрятаться. Способом такого «прятания» является уход в сферу воображения. Они выглядят, как сторонние наблюдатели, как зрители, наблюдающие за поведением других людей.

Считается, что многие люди искусства имеют выраженные шизоидные черты, которые как бы позволяют им уходить от обыденности имитации, подражания. Уход внутрь себя дает возможность поиска новых способов самовыражения.

Незначительное проявление шизоидного личностного расстройства позволяет этим людям реализовывать себя впроизведениях искусства, научных открытиях, различных теоретических построениях, в проявлениях духовности. В случае более выраженного нарушения способность к творческому самовыражению утрачивается, возникает состояние отчуждения со страхами, ужасами и т.д.

Отсюда возникает мнение о том, что первичной целью терапии шизоидных пациентов является сублимация – замена аутистического ухода на творческую активность. Основной психологический конфликт шизоидных лиц может быть определен как нарушение баланса близости и дистанцирования, условно: любви и страха. Имеет место глубокая амбивалентность, касающаяся тесного «прилипания» к людям.

Стержневая характеристика шизоидных расстройств – это уход в себя, в свой внутренний мир (интровертированность) с глубокой неспособностью к установлению значимых эмоциональных межличностных взаимоотношений. Для шизоидных личностей характерна замкнутость, в социальном взаимодействии они переживают хронический дискомфорт.

У шизоидных личностей снижена способность ощущать боль или переживать удовольствие; эмоционально-чувственная составляющая окружающего мира у них редуцирована. У них нет потребности в эмоциональных связях даже с близкими и родными, стремления к общению с ними. Втоже время от занятий любимым делом, увлечениями, пристрастиями, хобби шизоиды способны получать большое удовлетворение.

Холодность и малая эмоциональная доступность в общении с людьми может сочетаться у шизоидов с сильной, преувеличенно гротескной привязанностью к домашним животным. Как правило, их отличает страстная увлеченность какой-либо негуманитарной наукой.

Окружающим шизоидные личности кажутся одинокими, чудаковатыми, экстравагантными и эксцентричными, преимущественно за счет их очень незначительного интереса к повседневным событиям и заботам других людей. В целом шизоидные личности очень плохо разбираются в человеческих качествах других людей и не способны сопереживать им.

У них странное чувство юмора, их шутки инфантильны, чудаковаты и не созвучны ситуации. Им трудно прямо выразить свои чувства, свой гнев; типичными реакциями на социальный стресс являются фантазии собственного всемогущества или отчаяние. Холодный, трезвый расчет часто успешно заменяет шизоидным личностям почти полное отсутствие интуиции.

В речи шизоидов наблюдаются необычные слова и обороты, странные сравнения, оригинальные аналогии; для них характерно абстрактное, удаленное от жизни толкование метафор и пословиц. Шизоидные люди, как правило, отличаются необычными сексуальными увлечениями; они бесконечно долго откладывают зрелую половую жизнь, избегают сексуальных отношений, удовлетворяясь миром своих мечтаний и фантазий.

Для диагностики шизоидного расстройства личности пациенты должны проявлять следующие характерные черты: Отрешенность и общая незаинтересованность в социальных отношениях Ограниченное выражение эмоций в межличностных взаимоотношенияхю.

Эта модель проявляется при наличии следующих признаков:

• отсутствие желания близких взаимоотношений или удовольствия от них, включая отношения с членами семьи;
• уверенное предпочтение уединенных видов деятельности;
• незначительный, если вообще имеется, интерес к сексуальной активности с другим человеком;
• наслаждение приносят немногие, если таковые имеются, виды деятельности Отсутствие близких друзей или доверенных, за исключением, возможно, родственников первой линии.

Кажущаяся индифферентность к похвале или критике от других Эмоциональная холодность, отстраненность, или аффективная тупость. Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте.

Вовлеченность в творческую активность целесообразна в терапии шизоидного расстройства. Эта активность может проявляться спонтанно в разных направлениях, и очень важно, чтобы она стимулировалась.

Креативная продукция имеет абстрактные формы, поскольку иначе выразить особенности эмоциональной сферы (отчуждение, гиперсенситивность) шизоидные пациенты не могут. В рисунках таких людей видны разные оттенки эмоциональных состояний и их эволюционирование под влиянием внешних факторов. По мнению психоаналитиков, людей с такого рода нарушением в целом нельзя назвать некооперативными.

Они относятся с уважением к тем, кто проводит с ними терапию, стремятся, несмотря на трудность, установить с ними доверительные отношения. Положительным моментом терапии является формирование жестких аналитических рамок: ограничение во времени сеанса, договор по поводу оплаты, запрет близкого контакта, прикосновений, похлопываний по плечу, эротизированных отношений.

Это снижает страхи пациента в отношении сверхвключения, поглощения аналитиком, смешивания и т.д. Шизоидные пациенты относятся к терапии с такими же чувствами, которые характеризуют их отношения с другими людьми. Обычно, это комбинация большой чувствительности, страха, поглощения.

Они ищут помощи в связи с тем, что их изоляция стала слишком болезненной, или в связи с преследованием специфической цели, например, желанием преодолеть какие-то подавления для установления значимого контакта для знакомства с кем-то.

Есть большое количество психических нарушений, которые протекают с картиной, напоминающей шизофрению, но они имеют благоприятные исходы и разное течение. Лица с шизотипическим личностным расстройством производят достаточно странное впечатление не только на специалистов, но и на обычных людей. Окружающим они кажутся необычными и несколько нелепыми.

Их своеобразие находит отражение во внешнем виде, одежде, в манерах и стиле поведения; особенностях межличностных контактов. Для них характерно магическое мышление, часто возникающие странные мысли и кратковременные идеи отношения.

Они включают: проекцию, отрицание (полное игнорирование внешней реальности, которое замещается фантазиями), мышление по желанию. Пациенты используют реконструкцию реальности в соответствии с их внутренними нуждами, что приводит к нереалистическим убеждениям, сверхценным идеям, иллюзиям и галлюцинациям.

Возможна идеализация, когда внешние объекты видятся исключительно с хорошей стороны и наделяются всевластием. Используется расщепление с разделением объектов на «только хорошие» или «только плохие». При этом возможна внезапная переоценка, когда плохие объекты становятся хорошими и наоборот. Характерно избегание интимности, аутистический уход в ситуациях конфликта.

Но в отличие от шизоидов, шизотипические личности имеют выраженные когнитивные (связанные с мышлением) и перцептивные (связанные с восприятием) нарушения. Со стороны поведение таких людей выглядит эксцентричным и неадекватным. Наблюдаются странные убеждения и мистическое мышление: пациенты находят у себя или у кого-то из окружения способности к ясновидению или телепатии, для них становятся очень важны суеверия, символы, предзнаменования.

При этом эмоции по отношению к близким становятся уплощенными, ограниченными. Возникает холодность в общении, избегание контактов с другими людьми. Человек перестает следовать социальным нормам: пренебрегает личной гигиеной, эксцентрично одевается, может появиться склонность к бродяжничеству. Речь становится бессвязной, с множеством лишних подробностей, ее становится трудно воспринимать.

Всё это может быть причиной насмешек, что приводит к еще большему усугублению тревожности, отгороженности и подозрительности. Однако в отличие от шизофренического расстройства личности, рассматриваемое состояние не характеризуется полноценным бредом и галлюцинациями. Пациенты могут иметь черты, которые встречаются при шизофрении, имеют странные убеждения и ведут себя, не считаясь с социальными нормами.

Но при этом им не свойственна оторванность от реальности. Встречаются искажения восприятия и мышления, когда человеку кажется, что он видит скрывающуюся в углу тень или слышит, как кто-то произносит его имя. Однако вскоре он понимает, что это не соответствует действительности. Диагноз. Для диагностики шизотипического расстройства личности необходимо наличие у пациента устойчивой модели интенсивного дискомфорта и пониженной способности поддерживать близкие отношения.

Эта модель проявляется при наличии следующих признаков:

• идеи ложных взаимосвязей (убежденность в том, что ежедневные события имеют особый смысл и имеют прямое важное отношение к ним), но не бредовые иллюзии (которые имеют схожесть, но характеризуются большей убежденностью);
• странные верования или магическое мышление (например, вера вясновидение, телепатию или шестое чувство;
• озабоченность паранормальными явлениями);
• необычные перцепционные переживания (например, слушание голоса шепчущего их имя);
• странные мысли и манера речи (например, расплывчатые, метафорические, чрезмерно сложные или стереотипные);
• подозрения или параноидальные мысли;
• Несоответствующий или ограниченный аффект.

Странное, эксцентричное или необычное поведение и/или внешний вид. Отсутствие близких друзей или доверенных, кроме родственников первой
степени родства. Чрезмерная социальная тревожность, что не умаляет фамильярности и связана главным образом с параноидальными страхами. Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте.

Антисоциальное (диссоциальное) расстройство личности характеризуется постоянной тенденцией к игнорированию последствий и прав других людей. В психодинамических концепциях термины «психопатия», «социопатия», «антисоциальное расстройство личности» и «диссоциальное расстройство личности» иногда используются вкачестве синонимов.

Улиц сАРЛ наблюдается дефект Супер-Эго, недостаточная интернализация хороших объектов, наличие примитивной зависти (желания разрушить все, что является желанным), неспособность к формированию привязанности и использование примитивных защитных механизмов. Основной организующий принцип поведения психопата заключается в стремлении манипулировать окружающими.

У лиц с АРЛ имеется проблема в выражении и прогнозировании собственных эмоций. В качестве защитных механизмов используются всемогущий контроль, проективная идентификация, диссоциация и отыгрывание вовне. Умногих пациентов наблюдается сочетание черт АРЛ и нарциссического расстройства личности. Пациенты с АРЛ имеют тяжелую патологию СуперЭго.

АРЛ представляет собой континуум, на одном конце которого находятся психопаты, ведущие паразитический образ жизни, а на другом – садистические преступники. Психопатия также рассматривается как тяжелый вариант нарциссического расстройства личности. Представители когнитивного подхода А. Бек и А.

Фримен считают, что основным нарушением у лиц с АРЛ является использование определенных когнитивных «схем» (правил, управляющих обработкой информации).

Конкретная личностная черта является конгломератом схем и стратегией поведения. Основное дезадаптивное убеждение при АРЛ заключается в том, что людьми можно овладеть («Я должен быть на чеку», «Я должен быть агрессором, иначе я буду жертвой»), а основная стратегия – нападение.

АРЛ характеризуется такими паттернами поведения, как соперничество, независимость, эксплуатирование и хищный образ жизни. Эпидемиология. Уровень морбидности диссоциального расстройства личности (ДРЛ) достигает 3% у мужчин и 1% у женщин. Чаще оно встречается в городской местности, среди малообеспеченных слоев населения, а также в многодетных семьях.

В местах заключения подобные личности могут составлять до 75% осужденных. Это сформированная в ходе индивидуального психологического развития неспособность придерживаться принятых в данном обществе норм социального поведения. У них повышена генетическая представленность личностных нарушений истерического типа, что может рассматриваться в контексте общей биогенетической предрасположенности обоих этих типов.

«Ядром» этого нарушения является получение удовольствия любой ценой, поэтому особенностью лиц с антисоциальными нарушениями является выдвижение на первый план деятельности, направленной на получение удовольствия. Им свойственен примитивный гедонизм, без учета реальной возможности следующего за антисоциальными действиями наказания. Поэтому запугивать их наказаниями бессмысленно.

Эти лица стремятся к гиперстимуляции, чувствуя себя лучше во время пребывания в активном состоянии. Они не выносят пассивности, одиночества, изолированности. Поэтому термин «асоциальный» по отношению к ним выглядит нелепо. Они стремятся к контактам с другими, но при их осуществлении совершенно не учитывают их интересов.

Любые, требующие усилий действия, производятся ими лишь при одном условии – получении удовольствия от деятельности. В случае несоблюдения такого условия, делать работу, не доставляющую им немедленных положительных эмоций, они не будут. Стремление к получению удовольствия носит поверхностный характер, не затрагивая глубинных эмоций.

Для антисоциальных индивидуумов характерно стремление к власти, доминированию. Они используют примитивные психологические защиты, чтобы не испытывать даже намека на отрицательные эмоции. К ним относятся стремление контролировать других и ситуацию, проективная идентификация.

Часто используется повышенная активность, не имеющая какой-либо конструктивной направленности. Наоборот, ее содержанием является нанесение ущерба людям, садистические действия, издевательства над более слабыми, жестокость по отношению к животным.

Анализ психологии этих лиц показывает, что им совершенно не свойственно стремление повысить самооценку за счет контроля реализации своих импульсивных желаний. Они не переносят отрицательных чувств, прежде всего, чувства слабости. При появлении психологического дискомфорта сразу же прибегают к действиям, чаще всего в той или иной степени деструктивным.

Течение диссоциального расстройства личности безремиссионное. В зрелом возрасте отмечается высокая коморбидность с соматизированными, аффективными расстройствами, а также со злоупотреблением психоактивными веществами.

Для постановки диагноза антисоциального расстройства личности у пациентов необходимо присутствие — постоянное пренебрежение правами других людей.

Это пренебрежение определяется наличием следующих признаков:

• игнорирование закона путем неоднократного совершения действий, являющихся основанием для ареста;
• неоднократная ложь, использование вымышленных имен, обмана других для личной выгоды или удовольствия;
• импульсивные поступки или отсутствие перспективного планирования;
• легко раздражаются или впадают в агрессию, о чем свидетельствуют постоянные драки или угрозы другим;
• безрассудное игнорирование своей безопасности или безопасности других;
• систематическое совершение безответственных поступков, о чем свидетельствуют ситуации увольнения с работы без планирования найти другую или неоплата счетов;
• отсутствует чувство раскаяния, о чем свидетельствует безразличие или рационализация плохого обращения с другими. Также, необходимо наличие данных о том, что расстройство поведения присутствует в возрасте до 15-ти лет.

Диссоциальное расстройство личности диагностируется только у пациентов ≥ 18 лет.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) характеризуется преобладающей тенденцией к нестабильности, гиперчувствительности в межличностных отношениях, нестабильной самооценкой, крайние колебаниями настроения и импульсивностью

Эпидемиология. Пограничный подтип эмоционально неустойчивого расстройства личности представлен у 1–2% популяции, среди которых преобладают женщины (2:1). У прямых родственников этих личностей повышена морбидность униполярной депрессией и злоупотреблениями психоактивными веществами.

Основной патопсихологический синдром, патогномоничный для пограничного подтипа, характеризует крайняя нестабильность самооценки, аффекта и поведения. В почти постоянное состояние психологического кризиса пограничной личности вкрапливаются субпсихотические эпизоды с абортивной, рудиментарной, неотчетливой психопатологической симптоматикой.

Под воздействием социальных стрессов пограничные личности легко декомпрессируются; эмоциональная декомпенсация опасна высоким риском социальной дезадаптации и саморазрушающего поведения.

Как правило, лица, относящиеся к данному типу, предъявляют кокружающим нереалистические инфантильные требования и ожидания максимальной преданности и поддержки.

При этом они сами отказываются нести ответственность, нормативно сопровождающую зрелое поведение. В полном смысле слова, их нельзя отнести к зрелым личностям, которые характеризуются умением принимать решения и способностью брать на себя ответственность за собственное поведение.

Диагноз. Для постановки диагноза пограничного расстройства личности необходимо наличие у пациентов постоянной тенденции к нестабильности отношений, самооценки и эмоций (т.е. эмоциональная дисрегуляция) и выраженная импульсивность.

Эта тенденция проявляется при наличии следующих признаков:

• отчаянные усилия избежать состояния покинутости (реальной или воображаемой);
• нестабильные, интенсивные отношения, с периодами идеализации и обесценивания другого;
• нестабильная самооценка или самоощущение;
• импульсивность в ≥ 2 сферах, в которых пациент может наносить себе вред (небезопасный секс, переедание, опасное вождение);
• повторяющееся суицидальное поведение, жесты, угрозы, или самоповреждение;
• быстрое изменение настроения, длящееся обычно всего несколько часов и редко больше нескольких дней;
• стойкое чувство пустоты;
• неадекватно сильный гнев или неконтролируемый гнев;
• временные параноидальные мысли или серьезные диссоциативные симптомы, вызванные стрессом.

Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начались проявляться в раннем взрослом возрасте, но возможно их появление и в подростковом возрасте.

Истерическое расстройство личности (ИРЛ) характеризуется первазивной моделью поведения с чрезмерной эмоциональностью и потребностью во внимании. ИРЛ свойственны не только психогенно обусловленные истерические реакции и формы поведения, но и определенный склад личности.

Точных данных о распространенности истерического личностного расстройства нет. Оно преобладает у женщин. Отмечается его высокая коморбидность с соматизированным расстройством и с алкоголизмом.

Пациенты с ИРЛ постоянно пытаются быть в центре внимания, часто впадают в депрессивное состояние, когда им это не удается. Часто они ведут себя живо, драматически, с энтузиазмом, кокетливо, и иногда очаровывают новых знакомых. Эти пациенты часто одеваются и ведут себя неуместно соблазнительно и провокационно, не только при потенциальном романтическом интересе, но также и в большинстве других случаев (например, на работе, учебе).

Они хотят впечатлить других своим внешним видом, поэтому часто озабочены тем, как они выглядят. Выражаемые эмоции могут быть неглубокими (отстраненными или слишком быстрыми) и преувеличенными. Они разговаривают в драматичной манере, выражая глубокие убеждения, но с небольшим количеством фактов или деталей, которые могли бы подтвердить их мнение.

Одни стараются подчеркнуть свою одаренность, оперируя при этом весьма поверхностными сведениями из различных областей науки и искусства, другие преувеличивают свое общественное положение, намекая на тесные связи с высокопоставленными лицами; третьи, не скупясь на обещания, рассказывают о своих обширных возможностях, которые на поверку оказываются плодом их богатой фантазии.

Они могут быть слишком доверчивыми, особенно в отношении к авторитетным фигурам, которые, по их мнению, могут решить все их проблемы. Им часто кажется, что отношения более близкие, чем они есть на самом деле. Они жаждут новизны, и, как правило, быстро впадают в скуку. Таким образом, они могут часто менять рабочие места и друзей.

Задержка в удовлетворении потребностей является очень фрустрирующей для них, поэтому их действия часто мотивированы получением немедленного удовлетворения. Могут возникать сложности с достижением эмоциональной или сексуальной близости. Пациенты могут, часто не зная об этом, играть определенную роль (например, жертвы).

Они могут пытаться контролировать своего партнера, используя соблазнительность или эмоциональные манипуляции, становясь очень зависимыми от партнера. Особенностью истерической психики является также отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения и действительностью.

Реальный мир для человека систерической психикой приобретает своеобразные причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен, что часто дает повод окружающим обвинить такого человека в лучшем случае во лжи и притворстве. Так же превратно истерик воспринимает и процессы в собственном организме и собственной психике.

Одни переживания совершенно ускользают от его внимания, а другие, напротив, оцениваются чрезвычайно тонко. Из-за яркости одних образов и представлений и бледности других человек с истерическим складом психики сплошь и рядом не видит разницы между фантазией и действительностью, между происшедшим наяву и виденным во сне или, вернее говоря, не в состоянии это сделать.

Для постановки диагноза ИРЛ личности необходимо наличие у пациента — Устойчивая модель поведения с чрезмерной эмоциональностью и потребностью во внимании.

Эта модель проявляется при наличии следующих признаков:

• дискомфорт, когда они не находятся в центре внимания;
• неуместное сексуально соблазнительное или провокационное взаимодействие с другими;
• быстрая смена и поверхностное выражение эмоций;
• постоянное использование внешности с целью привлечения внимание к себе;
• манера речи импрессионистична и отсутствуют конкретные детали;
• самодраматизация, театральность и экстравагантное выражение эмоций;
• внушаемость (легко подпадает под влияние других людей или ситуаций);
• интерпретация отношений как более близких, чем они есть. Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте.

Компенсация – возможна в зрелом возрасте при хороших социальных условиях и трудовой занятости. В этот период структура  истерического расстройства во многом совпадает с акцентуированными личностями типа «демонстративных». С возрастом они становятся ровнее и серьезнее, приобретают необходимые трудовые навыки, однако элементы театральности в поведении остаются.

Наряду с нарастающей подавленностью, астенией, слезливостью, тревожными опасениями за свое здоровье на первый план может выдвигаться более стойкая ипохондрическая симптоматика, сопровождающаяся многообразными алгиями, конверсионными и вегетативными расстройствами.

Ананкастное (обессивно-компульсивное) расстройство личности характеризуется повышенной тревожностью, мнительностью, фиксированностью на деталях, патологическим перфекционизмом, ригидностью мышления, периодическими навязчивыми мыслями и действиями, носящие эгосинтонный характер.

Этот тип смыкается на одном полюсе с группой шизоидов и тревожными (уклоняющимися) личностными девиациями, а на другом – с состояниями, по клинической структуре, выходящими за пределы аномалий личности иотносящимися кневротическим – обсессивно-компульсивным расстройствам.

Вместе с тем исследования последних лет не позволяют рассматривать декомпенсацию обсессивно-компульсивной личности как единственную возможность манифестации обсессивно-компульсивных расстройств. Формирование невротических проявлений обсессивнокомпульсивного круга возможно и на базе гетерогенного конституционального предрасположения (истерическое, пограничное, зависимое и др.).

В настоящее время, считается, что ананкастное расстройство личности имеет генетическую предрасположенность. Однако, ведущим является социальный
фактор, когда, начиная с раннего детского возраста, ребенок находится в ситуации повышенного давления и требований с одновременным запретом на проявление определённых эмоций.

Ананкастов отличают любовь к чистоте и порядку, педантизм с озабоченностью деталями, перфекционизм с неукоснительным выполнением правил и инструкций, упрямство, ригидность. Неуверенность сочетается у них с чрезвычайной осторожностью. Часто развитию ананкастного расстройства личности предшествует психостеническая акцентуация.

В последующем черты застенчивости, сенситивности, тревожности постепенно сглаживаются, в то время как на первый план все более отчетливо выступают ригидность, как в аффективной, так и в когнитивной сфере, стремление к безукоризненному выполнению заданий. Ананкастов отличают чрезмерная осторожность и склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, нерешительность в выборе линии поведения.

Они жесткие и упрямые в своей деятельности, эти пациенты настаивают на том, чтобы все было сделано определенным образом, зациклены на порядке. Перфекционизм у ананкастов паталогический – определяется страхом допустить ошибку, а непотребностью в достижении цели, характеризуется навязчивостью повторного контроля. Для сохранения чувства контроля, пациенты сосредоточиваются на правилах, мельчайших деталях, процедурах, графиках и списках.

В результате, основная суть проекта или деятельности теряется. Они неправильно распределяют свое время, часто оставляя самые важные задачи на самый конец. Завершение работы может бесконечно откладываться из-за их поглощенности проверками того, что все идеально. Они не осознают о том, как их поведение влияет на их коллег.

Они могут отказаться от помощи, даже если они отстают от графика. Вследствие ригидности мышления ананкасты сопротивляются всем новым начинаниям, не могут отказаться от приверженности авторитетам. Неспособны отступить даже от устаревших правил. Категоричны, эгоцентричны, свои негативные эмоции они оправдывают, обвиняя окружающих в лени, безалаберности, «разгильдяйстве», распущенности.

Стремясь разрешить тревожащие их сомнения, они назойливы, «занудливы», не считаются со временем и желанием других: по много раз обращаются с одним и тем же вопросом, настойчиво требуют, чтобы им все разъяснили до мельчайших деталей. В обыденной жизни это суховатые, корректные, серьезные, лишенные чувства юмора люди, внешне подтянутые, аккуратные в одежде.

Для постановки диагноза обсессивно-компульсивного расстройства личности необходимо наличие у пациентов — Устойчивая модель поведения со стремлением к порядку, перфекционизму и контролю над собой, другими людьми и ситуациями.

Эта модель проявляется при наличии следующих признаков:

• зацикленность на деталях, правилах, расписаниях, распорядке и списках;
• стремление сделать что-то идеально, что мешает завершению задачи;
• чрезмерная преданность работе и производительности (не обусловленная финансовой необходимостью), что приводит к игнорированию досуга и друзей;
• чрезмерная совестливость, скрупулезность и негибкость по отношению к этическим и моральным проблемам и ценностям;
• нежелание выбрасывать изношенные или бесполезные предметы, даже те, которые не несут сентиментальной ценности;
• нежелание делегировать полномочия или работать с другими людьми, если эти люди не соглашаются поступать так, как этого хотят пациенты;
• скупой подход к расходам для себя и других, потому что они рассматривают деньги как то, что следует сохранить на случай будущих бедствий;
• жесткость и упрямство. Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте.

Отечественные авторы выделяют две основные фазы расстройств личности: компенсация; декомпенсация. В фазу компенсации психопатологические черты сглаживаются, приносят минимальный субъективный дискомфорт, у человека получается с ними уживаться. Часто для этого он соответственно настраивает свою жизнь: формирует вокруг себя безопасное окружение людей, которые могут его поддержать и помочь совладать с тревогами и трудностями, выбирает себе работу с минимальной ответственностью и т.д.

Фаза декомпенсации представляет собой период обострения неадаптивных черт личности, приводящие к социально-трудовой дезадаптации.

Декомпенсации у данных пациентов принимают разнообразные формы. Встречаясь с какими-либо препятствиями, ананкасты становятся мрачными и крайне раздражительными. В этих случаях возможны даже непродолжительные дисфорические, тревожные или сутяжные реакции.

Может наблюдаться патологическое накопительство. Другие формы динамики ананкастного расстройства — аффективные, соматизированные и невротические реакции.

Соматизированные реакции чаще наблюдаются у ананкастов с выраженными чертами перфекционизма, сопровождаются постоянным ощущением внутреннего напряжения, сказывающимся повышением тонуса мышц плечевого пояса, затылка и головы, а также цефалгиями.

Другие формы динамики ананкастической психопатии (невротическое развитие) рассматриваются в современной литературе в аспекте коморбидности патохарактерологических и невротических расстройств. На первый план в коморбидных соотношениях может выступать конституционально обусловленная склонность к фиксации некоторых соматогенно или психогенно провоцированных невротических расстройств с последующим формированием стойких фобий и двигательных навязчивостей.

Так, возникший в связи с сосудистым кризом или приступом стенокардии страх, зафиксировавшись, может превратиться в стойкую, продолжающуюся годами кардио- или инсультофобию и т.п. Склонность к ретенции навязчивых движений может обнаружиться не только во второй половине жизни, но иногда в юношеском возрасте.

Чаще всего такие навязчивости возникают психогенно – после сильных волнений и психических потрясений (например, стойкий блефароспазм после произошедшего неподалеку взрыва), но могут появиться и без видимых причин.

Двигательные навязчивости при ананкастической психопатии обычно имеют вид тиков, функциональных гиперкинезов, имитирующих произвольные движения (мигательный тик, подергивания носом, щелканье языком, покашливание, повороты головы, привычные движения рук и т. д.).

Тревожное расстройство личности характеризуется избеганием социальных ситуаций и взаимодействия, в котором может возникнуть риск отвержения, критики или унижения.

Лица с тревожно-мнительным характером с детства робки, пугливы, боязливы, они сторонятся животных, боятся темноты, не могут оставаться в одиночестве. Обычно они слывут «домашними детьми», в школе чувствуют себя неуютно, избегают драк и шумных игр, пасуют перед более смелыми ребятами, служат объектом их насмешек.

Соответственно в качестве партнеров выбирают не сверстников, а детей младшего возраста, с которыми чувствуют себя увереннее, «спокойнее».

Особенно отчетливо нарастают тревожность и тенденции избегающего поведения при вступлении в самостоятельную жизнь, предполагающую новые, незнакомые ситуации; окончательно формирующемуся в этот период облику личности, включающему представления о собственной малоценности, личной непривлекательности, социальной неприспособленности наиболее адекватно предложенное.

Это впечатлительные, склонные к ретенции преимущественно отрицательных впечатлений, боязливые, чрезвычайно конфузливые, застенчивые люди. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу хорошо знакомых людей. Подчас они настолько робки, что боятся  поступать по собственному разумению. Практическая сторона жизни их интересует мало.

Как правило, они мало приспособлены к физическому труду, неловки в движениях. Они увлекаются делами, очень далекими от материальной действительности, постоянно озабочены тем, как бы кого-нибудь не обеспокоить, не обидеть. Чувствительность окружающих они измеряют своей меркой и не хотят причинить другим то, от чего сами страдают.

Им свойственны постоянный самоанализ, пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков. Однако сенситивность психастеников иная, чем сенситивных шизоидов. У психастеников больше простоты, непосредственного чувства, мягкости. Это обычно очень щепетильные, совестливые, добрые люди, сочувственно относящиеся к окружающим, склонные к состраданию, всегда готовые помочь и поддержать попавшего в беду.

Они постоянно находят какие-то поводы для беспокойства, огорчаются из-за любого пустяка, тревожатся не только о себе, но и о своих близких. Опасения психастеников чаще адресуются к возможному, хотя иногда маловероятному событию. Поводом для тревоги, например, может быть предстоящая даже непродолжительная командировка кого-нибудь из членов семьи.

Они стараются предупредить простуду, переутомление, оберегают детей от возможных опасностей. Обычно лица с тревожно-мнительным характером (при отсутствии резко выраженных аномалий) хорошо компенсируются. При устоявшемся укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. Как правило, это обстоятельные, добросовестные, с развитым чувством долга, трудолюбивые люди, в делах у них всегда порядок, они предусматривают каждую деталь, не упускают никакой мелочи.

Несмотря на свойственную им робость и нерешительность, психастеники могут проявлять достаточную твердость, если того требует обстановка. Имеется психологический механизм этого в свойственной тревожно-мнительным характерам нетерпеливости, потребности выполнить намеченное как можно скорее. В экстремальных ситуациях эти люди могут совершенно неожиданно обнаружить несвойственную им ранее отвагу.

Диагноз. Для постановки диагноза тревожного расстройства личности необходимо наличие у пациентов постоянной тенденции избегать социальных контактов, чувствовать себя неадекватным и быть гиперчувствительным к критике и отторжению.

Закономерность проявляется в наличии следующих признаков:

• Уклоняются от рабочих заданий, включающих межличностный контакт, так как боятся стать объектом критики или быть отвергнутыми Не хотят связываться с людьми, пока не убедятся, что их действительно принимают;
• Находятся в тесных отношениях, так как опасаются насмешек или унижения;
• Чрезмерно озабочены вероятностью критики или отвержения в социальных ситуациях;
• Симптомы усиливаются в новой социальной обстановке из-за ощущения своей неадекватности;
• Считают себя социально некомпетентными, непривлекательными, «ниже» других;
• Неохотно идут на личные риски или берут участие в новых видах деятельности из-за вероятности быть смущенными.

Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте. У тревожно-мнительных личностей с годами может произойти некоторое «смещение» характерологических черт.

При этом вместо свойственных им в молодости мягкости, доброты, сенситивности и тревожности на первый план выступают предпочтительные для ананкастов эгоцентризм, формальность в отношениях с людьми, ригидность и педантизм.

Однако возможна и иная, характеризующаяся соматогенно или психогенно обусловленными декомпенсациями динамика психастенической психопатии. В этом случае к 25–30 годам начинают преобладать тревога по поводу своего здоровья, боязливое самонаблюдение, постоянно возникают опасения какого-либо тяжкого соматического страдания. Даже повторные обследования с участием различных 323 специалистов обычно не приносят окончательного успокоения.

Декомпенсации, связанные с сильным волнением, изменением служебной ситуации или легкими интеркуррентными заболеваниями, сопровождаются
у них выраженной вегетативной и истерической симптоматикой.

При самом незначительном недомогании такие люди легко падают духом, ищут признаки тяжелой болезни, у них появляются многочисленные жалобы (на головные боли, тошноту, плохой сон, слабость и т. д.), возникают разного рода спазмы, сердцебиения, приступы удушья, онемения конечностей.

Периоды декомпенсации длятся обычно недолго – от нескольких дней до нескольких недель и не сопровождаются заметным падением работоспособности или социальной дезадаптацией. Зависимое расстройство личности (ЗРЛ) характеризуется насущной потребностью в излишней заботе, что приводит к склонности к повиновению, чрезмерной привязанности.

Признаки зависимого расстройства личности впервые могут обнаруживаться в ранние школьные годы, проявляясь поначалу астеническими чертами – резким утомлением к концу занятий, снижением успеваемости, а также повышенной робостью, нерешительностью, застенчивостью, чувством собственной неполноценности. Чаще всего формирование ЗРЛ происходит в пубертатный период.

Зависимым личностям свойственны общая «нервная слабость», чрезмерная чувствительность и впечатлительность, склонность к самонаблюдению. Эти качества выявляются, прежде всего, в необычных, экстремальных ситуациях.

Эпидемиология. Распространенность зависимого расстройства личности составляет 2,5% из всех расстройств личности. Оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В большей степени оно выражено в раннем детском возрасте.

Внутренний мир при этом типе личностных аномалий определяется сложным комплексом переживаний, среди которых преобладают сознание собственной несостоятельности, беспомощности, ощущение зависимости от окружающих, опасения предстоящих трудностей, превратностей судьбы. Эти люди стремятся избегать ответственности, как правило, играют вспомогательные, подчиненные роли.

Люди с зависимым расстройством личности считают себя беспомощными и поэтому пытаются привязаться к более сильному человеку, который обеспечит их средствами для выживания и счастья. В таком расстройстве, как folie a deux, член диады, перенимающий бредовую систему, обычно страдает зависимым расстройством личности. Диагноз.

Для постановки диагноза зависимого расстройства личности необходимо наличие у пациентов — Необходимо принять меры в случае постоянной, чрезмерной потребности в принятии, что вызывает склонность к повиновению и привязанности.

Эта постоянная потребность характеризуется наличием следующих признаков:

• сложности с принятием ежедневных решений без излишних рекомендаций и заверений от других людей;
• необходимость в том, чтобы другие несли ответственность за наиболее важные аспекты их жизни;
• сложности с выражением несогласия с другими из-за страха лишиться поддержки или одобрения;
• трудности при инициации самостоятельных проектов из-за отсутствия уверенности в своих суждениях и/или способностях (не по причине отсутствия мотивации или энергии);
• готовность идти на большие уступки (например, выполнять неприятные задачи) с целью получения поддержки от других;
• чувство дискомфорта или беспомощности при пребывании в одиночестве из-за страха неспособности позаботиться о себе;
• устойчивая необходимость устанавливать новые отношения с тем, кто будет помогать, и поддерживать в случае завершения прежних отношений;
• нереалистичная обеспокоенность страхом остаться одному и заботиться о себе.

Кроме того, необходимо, чтобы симптомы впервые проявились в раннем взрослом возрасте. Нарциссическое расстройство личности характеризуется первазивной моделью грандиозности, потребностью в лести и отсутствием эмпатии. М. Кляйн в своей работе «Зависть и благодарность» описывает механизмы фиксации нарциссических черт личности в раннем возрасте.

По ее мнению, основой нормального формирования Эго ребенка является его отношение к груди матери и грудному кормлению. Хорошее кормление является основой хорошей интроекции материнской груди. Если недокармливать ребенка, или игнорировать его просьбы кормления, то это будет вызывать фрустрации в раннем возрасте, что может привести к нескольким негативным сценариям – негативной интроекции материнской груди, появлению чувства зависти к материнской груди и неблагодарности.

Это приводит к травматизации ребенка на этом периоде развития, и в дальнейшем к развитию нарциссического расстройства личности. В первые четыре месяца — это параноидно-шизоидная позиция, и травматизация в данный период могут в дальнейшем приводить к шизоидным и маниакально-депрессивным расстройствам, сопутствующим нарциссическому расстройству. Именно в этот период закладывается здоровая структура Эго, СуперЭго и ИД, и травматизация в этот период так же может нарушить эту структуру у ребенка.

Динамическая психология рассматривает нарциссизм как одну из самых важных Я-функций, которые помогают реализовать большинство интрапсихических образований в процессе их формирования, на этапе созревания личности и её отграничения от социума, считая роль нарциссизма в целом конструктивным и важным процессом развития личности.

При этом динамическая психология выделяет вместе с нормальным здоровым нарциссизмом еще и дефицитарную и деструктивную формы, которые, наоборот, препятствуют развитию личности и блокируют развитие других центральных Я-функций. Чаще всего, дефицитарные и деструктивные формы нарциссизма формируются при определенных формах поведения матери или ближайшего окружения.

Нарциссизм является явлением в современном обществе, достигая масштабаь эпидемии. По данным официальных источников в последнее десятилетиеь значительно увеличилось количество нарциссических расстройств в общей структуре заболеваемости, с учетом критериев международных классификаций, при этом в некоторых возрастных группах молодежи их количество может достигать 10%.

Диагноз ставится на основании клинических критериев. Определение «нарцисс» восходит к греческой мифологии (Нарцисс влюбился в собственное отражение в воде и погиб при попытке обнять его). Концептуализация понятия «нарциссический» принадлежит З. Фрейду. В дальнейшем концепция нарциссизма развивалась в контексте психоаналитических исследований.

Нарциссическое и истерическое расстройство личности объединяет такие черты как: демонстративность, склонность к драматизации, жажда признания,  однако при этом обнаруживаются и существенные различия. Нарциссическим личностям свойственны патологическая амбициозность, самомнение, высокомерие, чувство превосходства над окружающими.

Этой цели соответствует и выбор прогрессии: их не удовлетворяют виды деятельности, не сулящие быстрой славы и публичного признания. Если истерические личности сохраняют способность к заботе о ближних и любви к ним, то нарциссы лишены эмпатии, безразличны к интересам и чувствам других, «воспринимают окружающих как безликую аплодирующую массу».

Стержневая черта лиц нарциссического типа – преувеличенное чувство собственной значимости. От малейшей критики они приходят в ярость или отрицают ее. Для них характерны неадекватно завышенные притязания, гипертрофированные желания силы и богатства. Пренебрежительное отношение к нуждам окружающих людей и частый отказ от соблюдения норм общежития ради удовлетворения собственных потребностей делает их социальные контакты хрупкими и неустойчивыми.

Постоянное чувство зависти распространяется не только на окружающих, добившихся социального успеха, но и на тех, кто живет простой, но насыщенной жизнью. Симпатия к другим людям обычно лишь симулируется ими в манипулятивных эгоцентрических целях. Социальная дезадаптация лиц нарциссического типа обусловлена тем, что они вызывают к себе негативное отношение окружающих, поскольку не обладают достаточными навыками для совладания с социальным стрессом.

Диагноз. Для постановки диагноза нарциссического расстройства личности необходимо наличие у пациентов — Устойчивая модель поведения с чувством собственного величия, потребностью в восхищении и отсутствием эмпатии.

Эта модель проявляется при наличии следующих признаков:

• преувеличенное, необоснованное чувство собственной значимости и талантов (грандиозность);
• озабоченность фантазиями неограниченных достижений, влияния, власти, интеллекта, красоты или идеальной любви;
• вера в свою особенность иуникальность, сопровождающаяся потребностью в общении только с людьми самого высокого уровня;
• необходимость в безоговорочном восхищении;
• ощущения права на вознаграждение;
• эксплуатация других для достижения своих собственных целей;
• отсутствие эмпатии;
• зависть к другим и убеждение, что другие им завидуют;
• высокомерие и надменность.

Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте.Патохарактерологические реакции Патохарактерологическими реакциями называют психогеннообусловленные отклонения поведения детей и подростков, приводящие к нарушениям социальной адаптации и сопровождающиеся выраженными невротическими расстройствами (сна, активности, настроения, соматовегетативной регуляции и т.п.).

От характерологических (ситуационных), то есть считающихся адекватными, патохарактерологические реакции отличаются тем, что неправильные поступки становятся привычными, стереотипными, плохо корригируются и сочетаются с невротическими явлениями.

Кроме того, их появлению способствуют неблагоприятная психологическая и духовная атмосфера, препятствующая нормальному развитию личности, резидуальноорганическая недостаточность головного мозга, соматическое неблагополучие, стандартизация воспитательных подходов. Различают реакции протеста, отказа, компенсации, эмансипации, группирования, дисморфореакции, рефлексиореакции.

Реакции протеста или оппозиции проявляются непослушанием, дерзостью, агрессией, псевдоперверсным поведением, то есть стремлением досадить кому-нибудь косвенным путем, например, кражей вещей, мучительством животных, принадлежащим объектам антипатии, актами вандализма — активные формы протеста. Пассивные реакции протеста проявляются отказами от еды, уходами из дома и школы, мутизмом, суицидальными действиями, актами рвоты, энуреза (ночного, реже — дневного упускания мочи) и энкопреза (недержанием кала).

Реакциями отказа называют состояния подавленности со страхами нового, замкнутостью, аспонтанностью и подавлением желаний и стремлений, а также «бездумным» характером ответов. Описаны у детей в сиротских приютах. Реакции компенсации, как проявление активности механизмов психологической защиты, свойственны детям с комплексом неполноценности. Это фантазирование, мелкие кражи, компенсаторные игры, бравада, хвастливость.

Реакции эмансипации сходны с активными формами протеста, наблюдаются у подростков. Проявляются подчеркнутым игнорированием требований взрослых, стремлением действовать наперекор существующим ограничениям и нормам. Реакции группирования, в норме свойственны детям и подросткам, в рамках отклоняющегося поведения проявляются отождествлением с антисоциальными  и асоциальными группами: панками, гопниками, хиппи, наркоманическими, делинквентными, многими другими группами.

Патохарактерологические реакции, если не устраняются их причины, могут сохраняться на протяжении ряда лет. Существует опасность развития стойких нарушений структуры личности и формирования краевой психопатии. Синдромы инфантилизма

Неясность понятия в первую очередь касается критериев, на основе которых определяется нормальный уровень зрелости личности в различные периоды жизни. Очевидно, что незрелой личность может быть в любом возрасте и нужны, следовательно, дифференцированные критерии для каждого возрастного периода.

Кроме того, существует множество причин инфантилизма (заболевания, органические повреждения головного  мозга, конституциональные, социальные факторы), так что клиническая его структура весьма неоднородна. Инфантилизмом (вторичным) называют также регрессию личности, наступившую вследствие болезни. Различают несколько форм инфантилизма.

Простой или гармонический инфантилизм характеризуется сочетанием физической и личностной незрелости, причем в структуре последней преобладает недоразвитие эмоционально-волевых функций (снижение уровня мотивации поведения, несамостоятельность, внушаемость, эмоциональная нестабильность, неадекватная самооценка).

Дисгармонический инфантилизм проявляется незрелостью психологических функций при нормальном или даже ускоренном физическом развитии. В крайних своих проявлениях идентичен психопатическому складу личности, однако степень незрелости может колебаться в широком диапазоне.

Органический инфантилизм наблюдается на фоне органической недостаточности головного мозга и сочетается с проявлениями психоорганического синдрома, включая интеллектуальную недостаточность. Не имеет четко обозначенных границ, отделяющих его от олигофрении. Инфантилизм, связанный с эндокринной патологией, сочетается с проявлениями психоэндокринного синдрома.

Детей с гипофизарным субнанизмом отличает необычная рассудительность («маленькие старички»), циклотимоподобные колебания настроения,
аутизация, а также неустойчивость поведения, повышенная внушаемость.

Инфантилизму, возникающему под влиянием изнеживающего ьвоспитания («кумиры семьи»), свойственны нарциссизм, претенциозность, капризность, неспособность к усилиям, ориентация на внешнюю оценку, гипертрофированное представление о своем социальном «Я».

Проявление инфантилизма с годами могут сглаживаться, но они часто сохраняются у так называемых примитивных личностей, акцентуантов или позже оцениваются как признаки психопатической личности. Экспериментально-психологическое исследование расстройств личности.

Исследование направлено на изучение психической деятельности личности, дает возможность выявить внутреннюю структуру познавательных и эмоционально-волевых процессов, сохранные стороны личности, установить индивидуальные особенности личности.

Минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности:

• исследование умственной работоспособности и внимания: отсчитывание, таблицы Шульте (черно-белые и цветные), счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона – не менее одной методики;
• исследование памяти: узнавание предметов, запоминание 10 слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов – не менее двух методик;
• исследование ассоциативной сферы: ответные, свободные и тематические ассоциации, пиктограмма – не менее одной методики;
• исследование мыслительной деятельности: исключение предметов и понятий, сравнение и признаки понятий, простые и сложные аналогии, объяснение пословиц и метафор, последовательные картинки, сюжетные картины, проба Эббингауза, незаконченные предложения, проба на чувствительность к логическим противоречиям – не менее трех методик;
• исследование индивидуально-психологических особенностей: шкалы самооценки (по Дембо-Рубенштейн, «Самочувствие-активностьнастроение» – САН, «Подростковый диагностический опросник» – ПДО и др.); проективные тесты («Тематический апперцептивнй тест» – ТАТ, тесты Роршаха, Розенцвейга, Вагнера, рисуночные методики), опросники (ММРI – «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела, Спилбергера) – не менее одной методики.

Многие люди, страдающие расстройствами личности, не понимают, что это психические нарушения. Они не признают этот факт и тогда, когда отдельные патологические проявления значительно снижают качество их жизни. Довольно часто у одного и того же человека в результате патопсихологического обследования обнаруживаются признаки, характерные сразу для нескольких расстройств личности.

При этом он твердо уверен в том, что это всего лишь его индивидуальные особенности и менять их бессмысленно.

Социальные аспекты расстройств личности.

В социально-психологическом контексте личностные расстройства – это глубоко заложенные устойчивые, устоявшиеся модели поведения, которые отмечаются негибкостью реагирования на широкий спектр разнообразных социальных ситуаций.

Личность и социум являются субъектами социального взаимодействия. Личность и социум – это целостная система. На стыке личности и социума находится коммуникация, которая является механизмом социального взаимодействия.

Тогда коммуникативные процессы могут приводить к возникновению адаптивных или дезадаптивных форм поведения, которые мы рассматриваем на социальном уровне. Адаптивные формы поведения формируют социально-нормативное поведение, дезадаптивные, в свою очередь, -поведение с социальнопсихологическими расстройствами.

В процессе социальной адаптации к существующим проблемам в социальноповеденческой системе появляются такие обусловленные, спровоцированные формы поведения, как агрессивность, враждебность, конфликтность, негативизм, которые в строго определенном контексте трактуются нами как социально-психологические расстройства.

Личностные девиации могут видоизменяться, т. е. усиливаться или, напротив, становиться в определенном возрасте (чаще в среднем) менее явными. Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т. е. в их диагностике имеют значение социальные критерии, такие как социальная дезадаптация, агрессивное поведение и связанные с ним правонарушения, а также суицидальные тенденции.

Одним из проявлений социальной дезадаптации лиц, страдающих РЛ, является семейное неблагополучие: увеличивается количество разводов, семейных конфликтов, возрастает риск безбрачия.

В отечественной литературе многие исследования расстройств личности посвящены судебно-психиатрическому аспекту. Эти расстройства занимают двойственной положение по отношению к понятию вменяемость: на одном полюсе находятся «глубокие психопатии», где выраженность психических расстройств обусловливает невменяемость.

С другой стороны, у большинства подэкспертных с РЛ вменяемость не вызывает сомнений. Агрессия у обвиняемых с РЛ связана не с антисоциальными установками и ценностями, а с чертами характера (демонстративностью, возбудимостью, эксплозивностью).

У большинства личностей с диссоциальным расстройством наблюдались частые нарушения режима содержания, являющиеся результатом неустойчивой компенсации и отрицательных клинико-динамических сдвигов. Проблема судебно-психиатрической и комплексной психологопсихиатрической оценки ДРЛ завершает рассмотрение намеченного в начале сообщения круга дискуссионных вопросов.

Согласно сложившейся в настоящее время мировой судебно-психиатрической практике, лица с ДРЛ в подавляющем большинстве случаев признаются вменяемыми в отношении совершаемых ими правонарушений. Правовая норма, ограничивающая степень вменения, также редко применяется в отношении таких лиц.

Подобная практика судебно-психиатрической оценки лиц с ДРЛ может объясняться следующими причинами:

• отсутствием грубых (достигающих психотического уровня) психических расстройств;
• недостаточным учетом характера и уровня психических нарушений, проявляющимся в отождествлении лиц с ДРЛ с преступниками без психических аномалий;
• отсутствием эффективных методов профилактики и коррекции ДРЛ;
• высоким уровнем рецидивности криминального поведения.

Одним из следствий такого подхода к судебнопсихиатрической оценке лиц с ДРЛ может являться рост рецидивной преступности, связанный с усилением личностной деформации в условиях пенитенциарных учреждений.

В связи с этим актуальная задача – выработка научно обоснованных критериев экспертной оценки психического состояния лиц с ДРЛ при производстве судебно-психиатрических и комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз.

Асоциальность, в свою очередь, это поведение и поступки, не соответствующие нормам и правилам поведения людей в обществе. Асоциальность следует отделять от антисоциальности,  которая подразумевает открытую неприязнь к отдельным людям или к обществу в целом, а также от мизантропии.

Социопаты, как правило, обладают критичным умом, обаянием, способностью манипулировать. Несмотря на то, что асоциальные личности, в большинстве случаев, стараются оттолкнуть людей или же использовать их в личных интересах, это вызывает у окружающих не отстранение, а совершенно противоположную реакцию.

Их исключительность, харизматичность заставляют людей испытывать симпатию. Чаще всего такое отношение связано с тем, что социопаты в глазах окружающих воспринимаются, как люди, живущие настоящим, не боящиеся осуждения толпы, позволяющие себе то, что среднестатистический человек признал бы безумием.

Расстройства личности представляют клинически и социально значимую проблему, предопределяющую экономическое обременение для общества любой страны мира. Типичными и хорошо изученными вариантами негативной клинико-социальной динамики РЛ являются делинквентное поведение, алкоголизм, наркомания и патологический гемблинг.

Однако в связи с поистине колоссальными возможностями современных цифровых технологий направление негативной клинико-социальной динамики РЛ все чаще смещается в сторону интернет-среды.

Виртуальное пространство может быть чрезвычайно комфортной средой для имитации социального функционирования среди пациентов с РЛ, поскольку при любом типе РЛ цифровой мир предоставляет возможность избегания таких нежелательных чувств как одиночество, уязвимость, лабильность настроения и достижение желаемого, но социально осуждаемого чувства превосходства.

Эти феномены состоят из различных негативных эмоций: сменяющих друг друга страха, гнева, тревоги, депрессии, чувства вины и стыда с неконтролируемой интенсивностью и продолжительностью. Это тяжелое личностное расстройство манифестирует в раннем подростковом возрасте и также характеризуется нестабильными межличностными отношениями и разрушительными, угрожающими жизни формами поведения.

Суицидальные попытки лицами с ПРЛ совершаются ещё чаще, по своей частоте они в несколько раз превосходят завершённые суициды, что, однако, вполне предсказуемо и в целом соответствует ситуации с соотношением завершённых суицидов и суицидальных попыток в общей популяции.

У страдающих ПРЛ пациентов без суицидальных попыток чаще наблюдаются агрессивные мысли по отношению к другим людям, чем у пациентов с суицидальными попытками. Пациенты с ПРЛ, поступающие в отделение неотложной помощи после суицидальной попытки, нередко ведут себя агрессивно и отказываются сотрудничать с медработниками.

Выделение таких категорий РЛ представляется достаточно спорным, поскольку они не базируются на биогенетических основах человеческой уникальности, а являются продуктом множественных представлений и концепций о динамике личности с педагогическими, психологическими и социокультурными особенностями, что крайне важно для социокультурной и психологической антропологии, но не клинической классификации психических и поведенческих расстройств.

Многие люди живут несвободно и независимо с отсутствием навыков зрелого поведения, при которых нормой является умение брать ответственность на себя.

Наоборот, они склонны избегать любых значимых, требующих решительности действий. Такие люди неспособны проявлять себя во имя собственной самооценки, семьи, коллектива, профессии, социальной жизни многих людей.